Souscription Non Affilié

(a) Je déclare que toutes les informations fournies sont exactes et complètes. Je déclare qu’aucun élément matériel n’a été omis, déformé ou formulé incorrectement. J’accepte que ce bulletin d’adhésion soit la base du contrat entre Allianz Worldwide Care et moi-même. Si vous ou vos ayants droit faites une fausse déclaration, dissimulez ou omettez intentionnellement des faits matériels qui pourraient changer l’objet du risque ou avoir une incidence sur notre estimation du risque, y compris les faits divulgués dans le bulletin d’adhésion appropriée ou une aggravation du risque pendant la durée de la police, le contrat sera considéré comme nul et non avenu dès la date de début, sauf accord contraire et écrit de notre part. Si le contrat est considéré comme nul et non avenu pour cause de fausse déclaration, dissimulation ou omission intentionnelle de faits matériels, la prime ne sera pas remboursée, en partie ou en totalité.
(b) Je m’engage à informer immédiatement FROLSON par écrit de tout changement concernant mon état de santé ou celui de mes ayants droit survenant entre la signature du bulletin d’adhésion et la date d’effet de la police.
(c) J’accepte de renoncer à mes droits quant au secret médical ou confidentialité médicale en ce qui concerne tout dossier médical et j’autorise FROLSON et AWC à contrôler, si nécessaire, les déclarations concernant mon état de santé et à contrôler auprès d’autres assureurs santé toutes les déclarations effectuées pour le compte de contrats antérieurs ou actuels. j’autorise les praticiens, médecins, dentistes, membres de la profession médicale, employés des hôpitaux et des services de santé publique ainsi que tout établissement médical à communiquer mes dossiers médicaux à Allianz Worldwide Care, à ses conseillers médicaux, à ses représentants désignés ou à tout autre tiers expert en cas de litige, sous réserve des restrictions légales applicables. Cette autorisation vaut également pour mes ayants droit assurés, y compris ceux qui ne sont pas en mesure de comprendre le sens de cette déclaration.
(d) Je confirme avoir lu et compris dans leur totalité les définitions, les conditions générales et les exclusions de cette police, ainsi que les détails relatifs aux pathologies préexistantes.
(e) Je comprends : • que cette demande est valable deux mois à compter de la date d'achèvement et de signature de ce formulaire. • que je peux annuler ma demande par écrit, par courrier, e-mail ou fax, dans un délai de 30 jours à partir de la date à laquelle je reçois les conditions générales complètes de ma police d’assurance. Si je n’ai pas envoyé de demande de remboursement, la totalité de ma prime me sera reversée.
(f) J’accepte :
• qu’il est de ma responsabilité de vérifier l’exactitude des informations figurant sur le certificat d’assurance. Si elles ne concordent pas avec le bulletin d’adhésion, elles seront considérées comme acceptées dès lors que je ne les aurai pas contestées dans les 30 jours suivant l’émission dudit certificat.
• le fait que cette police d’assurance soit soumise aux conditions générales standard en vigueur au commencement de la police et détaillées dans les « conditions générales pour contrats individuels ».
• que la couverture fournie par FROLSON et AWC peut ne pas convenir si mes ayants droit et moi-même sommes ou devenons résidents de pays où des restrictions obligatoires locales en matière d’assurance santé sont en place.
(g) Je comprends que je suis responsable de vérifier si je dois me soumettre à une assurance santé locale obligatoire pour m'assurer que ma couverture santé répond aux exigences légales de mon pays de résidence, et je suis satisfait de la conformité de ma couverture aux exigences légales.